護理師嚴重人手不足!4週大早產兒「4小時未進食」…躺冰冷濕床單上慘死
英國威爾斯大學醫院(University Hospital of Wales)去(2024)年5月發生一起離譜的醫療事故,一名只有1個月大的早產男嬰出生後就一直在醫院的新生兒加護病房(Neonatal Intensive Care Unit,NICU)接受治療。不料,嬰兒死亡前卻長達4小時未被餵食,長時間躺在冰冷、潮濕的床單上無人察覺,最終不幸因敗血症逝世。
長達4小時未餵食、躺濕床單!4週大早產兒疑遭延誤照護身亡
根據太陽報(The Sun)等外媒報導,這起事件發生在去年5月11日清晨,這名只有4週大的早產男嬰納拉(Lakshith Guptha Nalla)由於早產,出生後因先天疾病需要手術,所幸手術結束後恢復情況良好,納拉便被送往新生兒加護病房接受一對一照護與輸液,並由護理師莫羅(Pasqualina Mollo)負責照護。為了讓嬰兒能與父母擁抱,莫羅在5月9日午後拔除了納拉的餵食管(feeding tube),卻沒及時給他裝上新管。
由於物資補給系統混亂,新物資又未如期送達,莫羅驚覺醫院內已沒有任何可以更換的餵食管,只得前往約5分鐘路程外的病房、一次拿了6條餵食管,直到1小時半後才給納拉換上新的餵食管。由於醫院嚴重人手不足,莫羅此後又要趕去協助另一名嬰兒出生,結果沒發現餵食管並沒有裝好,餵食管裡的食物沒辦法正常流入納拉體內還不斷外流,導致納拉完全沒有進食。
更離譜的是,另一名護理師當天下午下午4時許經過病房時,注意到納拉看起來有些不同,檢查後發現納拉已出現低血糖、代謝性與呼吸性酸中毒的症狀,而且體溫頗低,但這名護理師當下還是沒有立即追查餵食問題,而納拉此後1小時的觀察紀錄更是完全缺失,完全無法掌握納拉狀況惡化的關鍵時點。
直到下午6時許,莫羅才發現納拉身上的餵食管異常,至少已中斷運作4小時,遠超過醫囑叮嚀的持續餵食(constant feed),再加上餵食管一直在漏液,讓納拉被迫躺在冰冷、濕透的床單上。報導指出,納拉當時已營養不良、脫水、低血糖與感染,抵抗力極度薄弱,最終在5月11日清晨逝世,死因為敗血症、腹膜炎及壞死性腸炎。
對此,龐蒂普里斯(Pontypridd)驗屍法院近日還原事件經過,怒批醫院出現多項關鍵失誤與照護缺漏,法院指出,該醫院的新生兒加護病房人員量只有原定的一半,換言之,每位護理師所需負責的病患為規定的的2倍。法院認為,雖未能證明餵食問題直接納拉導致死亡,但納拉在死亡前數日所受照護品質顯然「完全不足」,雖然屬於院方重大疏漏,但目前證據仍不足以在法律上判定為「醫療疏忽」,肇事責任歸屬仍待調查釐清。
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