撞擊後4秒才煞車！運安會揭台鐵229次事故2大肇因

台鐵229次新自強號去年6月行經花蓮新和仁隧道，撞上大清水溪溢流至軌道上的土石流，3節車廂出軌造成9人受傷。國家運輸安全調查委員會調查報告出爐，揭露2大肇因，該路段監視器未具AI辨識告警功能，台鐵公司也未告知值班人員，致未即時發現土石流並通報，另司機員也沒發現土石流，以時速118公里撞上後出軌，撞擊4秒後才煞車。

回顧事件，民國113年6月21日，台鐵一列由花蓮縣瑞穗站往北開往新北市樹林站的第229次車新自強號列車，行經花蓮新清水隧道後，於新和仁隧道南口前，撞及由大清水溪溢流至軌道上的土石流，造成第1車、第2車及第9車出軌，導致9人受傷。

運安會最終調查報告分析肇因，台鐵花蓮工務段值班室即時監看西正線攝影機的原始設計，與值班室內其他攝影機不同，不具有AI辦識及告警功能，台鐵未將此差異告知或訓練值班人員，因此值班人員未能即時發現事故前一日及當日均發生土石流溢流至軌道情況，致未通知行控處轉知列車司機員，以即時停止列車運轉。

另外，司機員未收到土石流溢流至軌道上的告警，撞及土石流前，司機員也未發現路線上有土石流，未操作司軔閥或按壓緊急煞車開關，列車以時速約118公里／小時撞及軌道上土石流後出軌，司機員於撞擊後4秒，負傷操作司軔閥把手至緊軔位。

運安會詳列台鐵與交通部4大缺失，包括台鐵未依農業部農村發展及水土保持署每年公布土石流潛勢溪流對鐵路影響範圍，訂定完整土石流資訊掌握、預警及應變等作業機制，不利即早發現大清水溪之土石流情形；交通部及台鐵於地震後，未與土石流潛勢溪流之上中下游權責機關建立土石流聯合勘查、治理、預警等合作機制，不利即時掌握流域崩塌、河道堆積等資訊，可能增加土石流入侵軌道的風險。

運安會表示，台鐵執行大清水溪橋特別檢測結果發現，大清水溪有河道淤積需追蹤觀察情況，惟後續臺鐵公司未依鐵路橋梁檢測作業手冊進行監測改善追蹤作業，無法即早辨識該路段存在土石流入侵軌道風險；台鐵機務段在職訓練教材未包括EMU3000型緊急煞車開關設備介紹，不利司機員於遇緊急狀況時可選擇按壓該開關，以降低列車衝擊傷害。

運安會也提出改善建議，針對交通部，建議協助台鐵與農業部、經濟部、交通部中央氣象署、國家災害防救科技中心等機關，建立土石流潛勢溪流的聯防機制；針對鐵道局，本於監理機關權責請就此案致台鐵公司有關的安全改善建議，納入定期及不定期檢查。

針對台鐵公司，運安會建議，應依農業部農村發展及水土保持署發布土石流潛勢溪流及大規模崩塌潛勢區影響範圍之清單，建立土石流潛勢溪流觀測、預警、應變之標準作業程序；重新檢視鐵路橋梁檢測作業手冊之規定，於橋梁檢測後(含定期檢測、防汛檢測、特別檢測)發現河道淤積、異常等情形，應建立安全評估與改善追蹤機制。

運安會提到，建議台鐵重新檢視修訂預警系統之訓練教材及說明，明確區分具告警功能及未具告警功能設備差異；並應重新檢視EMU3000型列車訓練教材，特別著重於EMU3000型列車與既有車型的設備功能差異訓練。

對此，台鐵公司回應，有關113年6月21日229次於北迴線K51＋178至K51＋200處，因大清水溪土石流溢流淹沒軌道，列車撞及後出軌，台鐵已完成與農業部農村水保署、林業保育署、花蓮縣政府等相關單位建立聯防機制，並建置CCTV、水位計、土石流告警系統等設備加強監控，同時加強河道清疏及增設擋水牆等改善工程，提升抗洪能力。另修訂CCTV監視、告警及通報SOP，更加明確界定監視工作及權責。

台鐵公司表示，運安會於此案報告中有關台鐵部分提出4項改善建議，將依據運輸事故調查法規定於90天內，提出改善建議執行計畫予運安會審核，如執行計畫獲運安會同意，後續將予以列管執行計畫，直到解除列管為止。

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