醫院小總額點值降低，民眾更吃苦！漲部分負擔能解決？國際專家：搞錯重點又犧牲窮人

醫院小總額上路半年，點值不升反降，還讓醫院限制掛號、延長病人等待，政府更有意進一步提高民眾部分負擔。看在哈佛和世衛經濟學家的眼中，實施醫院小總額不是問題，問題是醫院和衛福部都搞錯了重點，光是改變支付制度、向民眾多收錢根本沒用，關鍵在醫院和醫師的行為。

台灣健保「論量計酬」的設計，給了醫院經營者「衝高服務量」的誘因，但健保「總額」的設計，又讓醫院向健保申報的費用（點值）長期被七折八扣，引發醫界怒吼。

台灣今年4月起全面實施個別醫院總額，試圖透過新的支付方式，引導醫院減少不必要服務、幫助民眾維持健康、好好照顧急重難症，才能獲得更好的給付、讓點值更接近1點1元。

沒想到，根據健保署11月25日最新公布的各部門總額點值，4月個別醫院總額全面實施後，全國醫院第2季點值（浮動點值0.9192、平均點值0.9573），比今年第1季還低（浮動點值0.9513、平均點值0.9746）。

點值沒改善，民眾也吃苦。許多醫院高層都曾對外表示，為控制申報不超量，醫院勢必限制門診掛號人數、讓手術和檢查等更久，也考慮把貴的藥換成便宜的。

衛福部部長石崇良進一步預告，明年要針對未經轉診、直接去大醫院的民眾，部分負擔加重50%，單次就醫至少1,200元起跳。

然而，看在美國哈佛大學及世界衛生組織的健康經濟學家眼中，這些全都搞錯重點。驅動醫療市場的力量從來不是民眾，而是醫療服務提供者，也就是醫師，是醫師決定了病人需要什麼。他們提醒，政府不能只是改變支付制度，醫院也要改變組織文化和醫師行為，向民眾多收錢不能解決問題。

哈佛專家：醫院組織文化和醫師行為要改變

日前在健康經濟與健保政策學術研討會、全球健康福祉論壇，哈佛大學公共衛生學院教授葉志敏（Winnie Yip）、在世界衛生組織任職超過30年的健康經濟學家庫欽（Joseph Kutzin），分別對台灣健保改革提出建議。

「全球面臨人口老化、慢性病人數倍增，急性醫療支出像無底洞，投多少錢都不夠，」葉志敏指出，各國都在努力將百年來破碎、以醫院急性照護為中心的照顧體系，轉型為重視預防，垂直整合醫院、基層醫療、社會照顧的體系。

英國、美國、新加坡、中國的經驗都應證，「論量計酬」完全無助於達成這個轉型目標，因為光是改變支付制度，不足以讓醫院開始做對的事，例如減少不必要的服務、避免再住院與併發症。

葉志敏深入研究美國馬里蘭州2014年起實施個別醫院總額的經驗發現，當政府改變支付制度、公開醫療品質與效率指標、派人協助醫院制定計畫、給資金讓醫院調整人員配置，醫師仍抱怨連連：「為什麼要拿我跟同事比較？病人不好好照顧自己，為什麼我要為此負責？」醫院管理者也抱怨，「醫學院教醫師提高生產力，醫院卻因為總額預算，要醫師減少服務量，根本自相矛盾」。

「如果醫師不願意合作，這些轉型策略都不會奏效，」葉志敏提醒，醫院的組織文化、權力結構、薪資結構、獎勵機制，都會影響醫師的行為。為了讓轉型策略奏效，醫院管理者必須要從這些面向著手調整，加上大量的溝通、讓醫師參與決策，才有可能真正改變醫師執業行為，「這正是台灣需要做更多的地方。」

世衛專家：提高部分負擔不會解決任何問題

衛福部預計明年又要漲部分負擔，認為有助大醫院服務減量。聽聞此事，在世界衛生組織任職超過30年的健康經濟學家庫欽直言，醫病雙方第一次接觸之後的醫療利用，是由醫療端所驅動的，所以「只是提高部分負擔，又繼續採用論量計酬，結果就是醫療體系有更多錢，但根本不會改變任何事情。」

「調漲部分負擔可不像提高蔬菜水果的價格，因為病人無法很好地判斷需不需要、價格合不合理，」庫欽說，漲部分負擔不是不行，但必須要設計細緻、確實的配套，例如強化基層醫療、順暢轉診制度等。

否則，國際證據很明確顯示，部分負擔主要是嚇阻窮人取得醫療服務，而且是全面嚇阻，無法區分必要或不必要。

（本文諮詢專家：哈佛大學公共衛生學院教授Winnie Yip、世界衛生組織職前健康經濟顧問Joseph Kutzin）

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