社論／健保改革陷僵局 2028年是轉機

衛福部長石崇良日前宣布健保補充保費改革方案，擬將股利、利息與租金等收入從單次採計改為年度結算，預計每年可增加一、兩百億健保收入，未料引來廣大股民抗議，幾個小時後即遭行政院急踩剎車，要求暫緩。台灣一年健保支出即將破兆，如果連1％的健保收入改革都窒礙難行，這是健保發展的凶兆，健保「永續經營、量入為出、自給自足、全民共享」的目標，將遙遙無期，難以實現。

三代健保 家戶總所得制

健保財務要健全，開源與節流雙管齊下才能成功。這次的短命補充保費改革，屬於收入面，起因是單次徵收，且以2萬為下限，導致拆次避費的現象。在2013年，二代健保創設補充保費後不久，就已看出這個後遺症，但遲遲未能改正，只因增收補充保費後，讓費率調降至5％以下，暫解健保收入的燃眉之急。事實上最初研擬是以單次5000元為下限，而如果將下限完全取消，就不會有拆次避費的狀況，根本不用改成年度結算。

補充保費的精神是在一般保費以薪資所得為費基之外，加入資本利得，而現行六類標的只是資本利得的一部分，並未涵蓋更大宗的房地產交易與股票交易所得。事實上補充保費乃二代健保改革受挫以後提出來的妥協辦法，最早的方案是家戶總所得制，也就是類似所得稅的收取方式，以家戶為單位，不區分職業別與收入種類，只以家戶收入總額當成費基。在二代健保施行以後，當時的衛生署即宣告，要朝三代健保邁進，而最重要目標便是施行健保費的家戶總所得制。

家戶總所得制的優點是公平合理，且可與經濟成長連動。現行一般保費與補充保費以職業類別與收入來源各分成六類，造成同樣收入卻繳不同保費的怪現象，而不同職業的民眾生病以後並不會有不同的治療方式與花費。此外，一般保費主要費基來自受薪階級，但台灣實質薪資長年停滯，再加上補充保費未能計入房地產與股票交易，使得即便台灣經濟成長平均達3％以上，健保收入也難以增加。改成家戶總所得制以後，上述問題將可改善，日本便是採用此制。反觀南韓，類似台灣，將費基區分為職業加保與地區加保，也是造成規避與短缺現象。

不敢改革 就怕政權不保

三代健保喊出口號已12年，現今任何健保改革必須加入人口老化因素，否則難以成功。以健保支出來說，老年病患占1/3以上，而老人家常因失智失能等長照因素，導致延長住院或不必要的住院，應將醫療支出與長照支出一併看待。長照2.0預算將破千億，未來應跟健保預算統整，相互支援，而長期目標是開辦長照保險，與健保形成照護連線，施行健保的國家，包括日、韓都是這麼做。長照需求應從醫療端發起，有病才需要照顧，但目前長照2.0怪現象是許多沒看過醫生的老人家都接受社區服務，就為了消耗預算。

健保在1995年施行，隨即發現支出成長達兩位數，於是在1999年施行支出面總額制，以免破產，到了2013年完成二代健保，創設補充保費，擴大收入來源，而這3個時間點，都發生在國民執政時期。從這次行政院火速打臉衛福部的補充保費改革方案可知，民進政府至今仍有政權朝不保夕的危機感，任何改革與建設只要可能影響選票，就會打退堂鼓。蔡英文總統卸任時誇口「留下一個更好的台灣」，但以健保改革來說，不只沒有重大成績，更因長期延宕改革，使得繼任者寸步難行。本來民眾多數贊成開辦長照保險，但因長照2.0之下養成不用繳保費的習慣，勢必引發反彈。

健保財務平衡本來只是數學與經濟問題，當醫療開支越多，大家就多繳健保費，但近十年來朝野惡鬥日益激烈，不只健保改革，所有重大基礎建設都淪為政治難題。除了健保收入改革，急診壅塞、醫學中心門診爆滿、急重科人力欠缺等相關醫療問題都須處理，然而從這次補充保費改革夭折來看，在現行政治氛圍下已無實質進展可能。2028若政輪替，內閣與國會同樣支持醫療改革，並說服民眾，才能朝向三代健保的目標邁進。