童接種流感疫苗誤打A肝疫苗 疾管署要求建防呆機制
(中央社記者陳婕翎台北9日電)1名1歲幼童在金門醫院接種流感疫苗遭誤打A肝疫苗,預計10日舉行總檢討會,11日提交事件報告與改進方案至地方衛生單位;疾管署今天要求各醫療院所強化疫苗管理,建立防呆機制。
金門醫院透過新聞稿說明,1名黃姓幼童7日原要接種流感疫苗,預防接種護理師在門診結束結算疫苗時,發現疫苗品項有誤,經核對確認黃姓幼童誤接種A肝疫苗。護理師依程序通報,醫院並同步回報衛生局及疾管署。
疾管署發言人曾淑慧今天接受媒體聯訪表示,針對這次疫苗接種異常事件,要求醫院立即啟動院內調查及醫療疏失調查機制,進行根本原因分析(RCA),深入檢討流程、環境及人員管理等潛在因素,研擬改進方案。
曾淑慧說,院方將於10日舉行總檢討會議,11日將事件調查報告與檢討精進方案繳交地方衛生單位;她呼籲全國醫療院所強化疫苗管理與提升醫療品質與安全,並建立防呆防錯機制,提醒所有醫護人員,執行疫苗接種作業時,務必遵守「三讀五對」原則,防止疫苗接種異常事件發生。
地方衛生局接獲通報後已通報和諮詢疾管署A肝疫苗接種措施,曾淑慧表示,考量國際接種建議為12至23個月接種第1劑A肝疫苗,幼兒在12至23個月接種第1劑A肝疫苗安全有效;這名幼兒為1歲多幼兒,雖第1劑A肝疫苗未按照今年1月調整新時程接種,但仍屬有效劑次,為有效疫苗。
曾淑慧說,幼兒不必重新接種第1劑A肝疫苗,未來第2劑A肝疫苗,由醫院依原訂時程安排接種,但仍須持續追蹤這名幼兒健康狀況,即時評估身體反應與後續健康情形,提供醫療追蹤與心理支持。
衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組(ACIP)委員日前審查同意,將小兒A肝疫苗常規接種時程調整為滿18個月及27個月分別接種第1、2劑,自114年1月1日起全面實施,提升A肝疫苗與日本腦炎疫苗第2劑接種率,同時降低A肝疫苗第1、2劑常發生接種間隔不足之誤。(編輯:蕭博文)1141109
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