打錯疫苗！金門醫院幼兒「流感打到A肝」 疾管署啟動調查

衛福部金門醫院日前發生疫苗接踵疏失，一名1歲1個月大的幼兒原本應打流感疫苗第2劑加水痘疫苗，卻打成「A型肝炎+水痘疫苗」，所幸孩子目前沒有出現不良反應。疾管署接獲通報後，已要求院方正式通報「預防接種異常事件」，啟動調查與醫療疏失調查機制，並持續追蹤幼兒健康監測，呼籲醫療院所應確實遵守「三讀五對」核對流程。

一名網友7日在社群不滿說道，金門醫院實在離譜，孫子當天去醫院打疫苗，居然打錯疫苗，他想到就惶恐。

對於發生醫療缺失，金門醫院表示，已向金門衛生局和衛福部疾病管制署通報，經了解，因A型肝炎疫苗應在幼童1歲6個月時施打，而此案的幼童年僅1歲1個月，幸好孩子的健康狀況目前未發生異常。

院方指出，流感疫苗與A型肝炎疫苗屬同廠牌，包裝相似，護理人員發現誤打疫苗，隨即縣衛生局通報。而金門醫院副院長陳義榮親自到黃家致歉，再次確認幼童健康狀況穩定，另外，該名幼童接種的A肝疫苗為有效劑次，無安全疑慮，後續不需補打，但應補接種流感疫苗。

疾管署獲報後表示，國際接種建議幼兒12至23個月接種第1劑A肝疫苗，而我國今年1月調整為幼兒第18個月接種（配合五合一疫苗第四劑），因此，雖然與新規定不同，但本案幼兒仍屬於有效劑次，將來不須再打第一劑A肝疫苗。

對於金門醫院疏失，疾管署已要求院方進行根本原因分析（RCA），並針對疫苗接種流程、環境及人員管理進行檢討，建立防呆、防錯機制，強化疫苗管理與提升醫療品質與安全，還得嚴格落實「三讀五對」確認疫苗名稱、批號、劑型、效期，以及對的人、對的針、對的劑量、對的時間、對的途徑與部位，避免疫苗接種異常事件再度發生。

至於本案幼兒未來疫苗安排，疾管署表示，已請院方依原定時間安排接種第二劑A肝疫苗，在此期間應持續追蹤幼兒的健康狀況，評估後續健康情形，給予醫療與心理支持。

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